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医保政策

医保知识小课堂·第二期丨定点医疗机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的法律责任有哪些?

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  (一)定点医疗机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

  1.分解住院、挂床住院;

  2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

  3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;

  4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

  5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

  6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

  7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

  (二)定点医疗机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:

  1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

  2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

  3.虚构医药服务项目;

  4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

  定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本问第(一)条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。

  (三)造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动,由有关部门依法给予处分。

  (四)侵占、挪用医疗保障基金的,由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

  (五)构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  (六)给有关单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任。